Zijn voedingsadviezen waardeloos?

Op even dagen zijn eieren gezond en op oneven dagen verhogen ze je risico op een hartaanval. En voor pindakaas geldt het omgekeerde. Voedingsadviezen, zeker als ze betrekking hebben op een voedingsmiddel, zijn nogal verwarrend, om niet te zeggen ongeloofwaardig. Veel van die adviezen zijn gebaseerd op epidemiologisch onderzoek en volgens de invloedrijke arts-epidemioloog John Ioannidis kan veel van dat onderzoek de prullenbak in. Vork-redacteur Michiel Löwik neemt de schade op en pleit voor terughoudendheid bij voedingsadviezen gebaseerd op epidemiologisch onderzoek.

Dit artikel komt uit de tweede editie van VORK 2019. Wilt u VORK niet missen? Word dan vandaag nog abonnee of vraag een gratis proefnummer aan. Student? Vraag dan het speciale studentenabonnement aan.

De voedingsepidemiologie verkeert momenteel in zwaar weer. In zijn artikel The Challenge of Reforming Nutritional Epidemiologic Research, dat vorig jaar in Science werd gepubliceerd, rekent John Ioannidis op basis van een meta-analyse voor dat je je leven met gemiddeld twaalf jaar kunt verlengen door dagelijks twaalf hazelnoten te eten. Een hazelnoot per dag houdt Magere Hein een jaar langer op afstand. Als je geen hazelnoten lust kun je ook drie koppen koffie per dag drinken voor een vergelijkbaar resultaat. Nog een mandarijntje per dag en er komt weer vijf jaar bij.

Onzin natuurlijk, maar onzin die - aldus Ioannidis - mede wordt gevoed doordat sommige voedingsexperts en het overgrote deel van het publiek geen onderscheid maken tussen correlatie en causatie; tussen samenhang en oorzaak. Het klassieke voorbeeld: ooievaarsstand en geboortecijfers hebben sinds de Tweede Wereldoorlog een vrijwel identiek verloop: eerst een daling en vanaf 1980 weer enige toename. Voor een statisticus is het een koud kunstje om de fabel te bewijzen dat ooievaars babys brengen.

Noten maken slim

Terwijl ik dit schrijf komt via internet het bericht binnen dat eten van noten, vooral in de eerste drie maanden van de zwangerschap, de intelligentie van het kind verbetert. Dat zou blijken uit een studie van het Barcelona Institute of Global Health. Het artikel zelf - gepubliceerd in het European Journal of Epidemiology - laat zien dat 32 gram noten per week of meer het kind intelligenter maakt in vergelijking met kinderen van moeders die geen noten aten tijdens de zwangerschap.

De voorbeelden van de ooievaar en de noten leggen een wezenlijk probleem van de epidemiologie bloot: het zoeken naar statistische verbanden levert bewijs voor samenhang en niet voor oorzaak-gevolgrelaties. En zon schijnverband kan complete onzin zijn. Zeker bij voedingsonderzoek liggen dergelijke schijnverbanden op de loer, omdat het daarbij vaak gaat om gegevens die door mensen zelf worden gerapporteerd over voedingsmiddelen die een niet te tellen hoeveelheid aan verschillende stoffen bevatten, die dagelijks in andere combinaties het lichaam binnenkomen.

Hengelen naar verbanden

Jordi Júlvez, een van de onderzoekers uit Barcelona, sluit het persbericht over noten en intelligentie nog wel af met: Dit is het eerste onderzoek dat naar dit effect kijkt. We moeten de resultaten met voorzichtigheid behandelen en de resultaten moeten gereproduceerd worden in toekomstige cohortstudies en gerandomiseerde gecontroleerde trials. Blijkbaar is die oproep tot voorzichtigheid voor anderen bedoeld, want een ronkend persbericht uitbrengen is niet bepaald het toonbeeld van voorzichtigheid.

Bovendien is de verleiding groot om op zoek te gaan naar meer van dit soort nietszeggende verbanden. Er komen namelijk steeds meer en steeds omvangrijkere databestanden beschikbaar: grote hoeveelheden gegevens die je met elkaar in verband kunt brengen. Met een bepaald algoritme als hengel kun je dan gaan vissen in die bestanden - een fishing expedition - en de gekste samenhangen onderzoeken. Met een bestand van tien variabelen, kunnen 45 verbanden worden gelegd. Een beetje epidemiologisch voedingsbestand bestaat al gauw uit duizend variabelen. Het zijn sterke benen die de weelde kunnen dragen en niet uit hengelen gaan in zon volle visvijver.

Geografie van cholera

Daarmee is overigens niet gezegd dat epidemiologie waardeloos is. Sterke correlaties kunnen wijzen op een oorzakelijk verband, zoals bij roken en de schadelijke effecten ervan. Ook bij het bestrijden van infectieziekten speelde en speelt epidemiologie een belangrijke rol. Dr. John Snow bijvoorbeeld, de grondlegger van de moderne epidemiologie, maakte een einde aan de toen heersende cholera-epidemie in Londen door de drinkwaterpomp op Broad Street af te laten sluiten.

Snow kwam tot zijn verdenking tegen juist die pomp door de sterfgevallen te analyseren en dan vooral de afstand tot de pomp. Gewapend met een plattegrond met daarop de woningen van de 71 dodelijke choleraslachtoffers liet hij de pomp buiten werking stellen. Voor de duidelijkheid: Snow had geen sluitend bewijs voor de oorzaak van de epidemie. Hij baseerde zich louter op geografie en kansberekening en dat was voldoende om vele levens te redden.

Voedingspatronen

Bij voedingsepidemiologie is dat een stuk ingewikkelder vanwege de grote aantallen variabelen en verstorende factoren. Een mooi voorbeeld is de Spaanse PREDIMED-studie waarin is gekeken naar voedingspatronen in plaats van voedingsmiddelen. Aan de studie namen zon 7.000 mensen deel, die allemaal op leeftijd waren en allemaal te maken hadden met een of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Zij werden uitgenodigd om hetzij een mediterraan, hetzij een Westers dieetpatroon te volgen, en na ruim vier jaar werd gekeken naar de incidentie van hart- en vaatziekten en de sterfte onder de deelnemers.

Het zal niet verbazen dat de deelnemers die zich het best hielden aan het mediterrane eetpatroon er beter afkwamen wat betreft hart- en vaatziekten en overlijdensrisico. Onder de deelnemers met een meer Westers eetpatroon deed zich echter iets opmerkelijks voor. Zoals verwacht bleken er grote verschillen te bestaan in de consumptie van onder meer vis, volkorenbrood, rood en bewerkt vlees, alcohol, volle zuivelproducten en andere voedingsmiddelen met een verondersteld positief of negatief effect op de gezondheid. Joost van Kasteren schreef recent nog een artikel over de invloed van vlees op de gezondheid.

Verstorende factoren

Je zou verwachten dat zulke verschillen in eetpatroon ook leiden tot een hogere kans op sterfte, maar dat bleek niet het geval. Rara hoe kan dat? Pleitbezorgers van de insteek van voedingspatronen zullen zeggen dat er ook gunstige elementen in het slechtste voedingspatroon zitten, zoals noten, waarvan de consumptie toenam naarmate de voeding meer Westers was. Het aantal ongunstige factoren is echter zo groot dat de voordelen daarbij waarschijnlijk in het niet vallen.

Het echte probleem is dat we op basis van de verschillen in eetpatroon geen conclusies kunnen trekken over het overlijdensrisico. Het aantal leefstijlkeuzes is namelijk dermate groot dat je daar niet meer volledig voor kunt corrigeren bij het beoordelen of een bepaald voedingspatroon meer of minder gezond is.

Een voorbeeld: mede op basis van de PREDIMED-studie beveelt de Gezondheidsraad aan om dagelijks ten minste 15 gram noten te eten. Om de samenhang tussen noten en sterfte te bepalen, zouden we voor minstens acht persoonskenmerken een correctie moeten aanbrengen, waaronder geslacht, rookgedrag en diabetes. Bovendien bestond er in de PREDIMED-studie bij 22 voedingsfactoren verschillen. Wanneer die samenhangen met sterfte, moet daar ook voor worden gecorrigeerd. Met zoveel correcties kun je eigenlijk niet meer zeggen dat er een samenhang is tussen de consumptie van noten en het overlijdensrisico. Als die er al is, is het meer een statistisch fenomeen dan een werkelijk verband.

Richtlijnen goede voeding

Gezien de problemen bij het aantonen van een oorzakelijk verband tussen voeding en gezondheid, kun je je afvragen wat de waarde is van de Richtlijnen Goede Voeding en de Schijf van Vijf. De Gezondheidsraad, die de Richtlijnen opstelt, gaat daarbij niet over een nacht ijs. Meerdere cohort- en klinische studies van goede kwaliteit moeten beschikbaar zijn om tot een advies te komen. Dan nog is de Gezondheidsraad redelijk terughoudend over de te totaal te behalen gezondheidswinst, omdat het opvolgen van alle richtlijnen niet precies in een getal is uit te drukken.

Het begint er al mee dat de risicoschattingen van de afzonderlijke adviezen niet erg groot zijn. Vaak ligt het positieve dan wel negatieve effect van een voedingsmiddel op de gezondheid in de orde van 10 tot 20 procent, een relatief risico van 1,1 tot 1,2. Dat is vrij klein, zeker vergeleken met het relatieve risico van longkanker door roken. Bij vrouwen is dat 6,99 en bij mannen 7,33. Dat is toch wel van een andere orde van grootte, waardoor we veel meer vertrouwen kunnen hebben dat het niet om een toevalstreffer gaat. In onderlinge samenhang - in het voedingspatroon dus - zie je wel een effect. Volgens de Gezondheidsraad verlaagt het aanbevolen voedingspatroon de kans op coronaire hartziekten, beroerte en sterfte met circa 20 procent.

Einde van de voedingsepidemiologie?

Is voedingsepidemiologie daarmee aan het einde van zijn Latijn? Nee, het onderzoek levert wel degelijk waardevolle informatie op. Denk bijvoorbeeld aan het advies dat vrouwen met een kinderwens extra foliumzuur moeten slikken om een open ruggetje bij hun toekomstige kind te voorkomen. Dat advies is gebaseerd op epidemiologisch onderzoek. Aan de andere kant zijn de voedingsepidemiologen aan zet om van alle onderzoeksresultaten op het gebied van voeding en chronische ziekten een consistent verhaal te maken. In Nederland is de stichting Nutrition in Transition actief waaraan Vork eind 2017 aandacht heeft besteed.

In de tussentijd past onderzoekers en hun instellingen de nodige terughoudendheid met persberichten over een gevonden verband tussen bijvoorbeeld het eten van noten tijdens de zwangerschap en de intelligentie van het kind. Ook het vertalen van dat soort bevindingen in voedingsadviezen moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren om de geloofwaardigheid van de voedingswetenschap niet verder te beschadigen.

Een mening over dit artikel? Reageer op onze Twitter, Facebook, Instagram of LinkedIn. Een opinieartikel is ook van harte welkom. Mail dan even met de redactie (redactie@vork.org). Geïnteresseerd in de andere artikelen van VORK? Word abonnee, vraag een gratis proefnummer aan en schrijf je in voor de tweewekelijkse Vork-nieuwsbrief. Student? Wellicht is het speciale studentenabonnement dan iets voor jou.

Tekst: Michel Löwik Beeld: University of Ioannina